Pendaftaran pasien baru

Untuk mengisi formulir, silahkan geser untuk verifikasi

Untuk informasi atau penjadwalan ulang bisa menghubungi 021-5681570 (Ext 2113)

* Wajib diisi

Pilih Layanan `*`

Pengobatan

Genomik

Pilih Cara Bayar

Jaminan Pasien BPJS

Umum

Jaminan Asuransi

Pilih Paket `(tidak wajib diisi, paket dapat diubah/ditentukan saat kedatangan)`

Pilih Paket

(tidak wajib diisi, paket dapat diubah/ditentukan saat kedatangan)

DETEKSI DINI KANKER WANITA, PAKET 4, NYONYA

Rp 2.942.000,-

DETEKSI DINI KANKER WANITA, PAKET 3, NYONYA

Rp 2.542.000,-

DETEKSI DINI KANKER WANITA, PAKET 2, NYONYA

Rp 1.441.000,-

DETEKSI DINI KANKER WANITA, PAKET 1, NYONYA

Rp 1.041.000,-

DETEKSI DINI KANKER WANITA, PAKET 6, NYONYA

Rp 2.461.000,-

DETEKSI DINI KANKER WANITA, PAKET 5, NYONYA

Rp 2.061.000,-

DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA, PAKET 3, BULAN PEDULI KANKER PAYUDARA

Rp 720.000,-

DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA, PAKET 2, BULAN PEDULI KANKER PAYUDARA

Rp 370.000,-

DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA, PAKET 1, BULAN PEDULI KANKER PAYUDARA

Rp 420.000,-

PAKET EKSEKUTIF DETEKSI DINI KANKER SERVIKS PAKET 1 | EKSEKUTIF 2025

Rp 900.000,-

PAKET EKSEKUTIF DETEKSI DINI KANKER SERVIKS PAKET 2 | EKSEKUTIF 2025

Rp 1.640.000,-

PAKET EKSEKUTIF DETEKSI DINI KANKER OVARIUM | EKSEKUTIF 2025

Rp 1.340.000,-

DETEKSI DINI KANKER WANITA DIAMOND PACKAGE | EKSEKUTIF 2025

Rp 7.550.000,-

PAKET EKSEKUTIF DETEKSI DINI KANKER PRIA | EKSEKUTIF 2025

Rp 5.270.000,-

DETEKSI DINI KANKER WANITA PROMO EXECUTIVE

Rp 4.928.000,-

Deteksi Dini Kanker Wanita Paket 1 [HARGA KHUSUS/TERTENTU]

Rp 4.595.000,-

[HUT RI] PAKET EKSEKUTIF DETEKSI DINI KANKER SERVIKS PAKET 2 | EKSEKUTIF 2025

Rp 807.000,-

Paket Eksekutif Deteksi Dini Kanker Payudara 1

Rp 700.000,-

Paket Eksekutif Deteksi Dini Kanker Payudara 2

Rp 630.000,-

Paket Eksekutif Deteksi Dini Kanker Payudara 3

Rp 1.300.000,-

Data Jaminan BPJS

Nomor Kartu BPJS

Upload Kartu BPJS

Maksimal Foto 3 MB

Surat Rujukan Online BPJS dari RS asal

Maksimal Foto 3 MB

Surat Rujukan Dokter dari RS Asal

Maksimal Foto 3 MB

Tanggal Surat Rujukan

Tarif Konsultasi (Rp. 275.000 s.d Rp. 650.000)

Data Jaminan Non BPJS

Pilih Penjamin

No. Peserta/No. Polis

Upload Kartu asuransi/jaminan

Maksimal Foto 3 MB

Upload data dukung/hasil pemeriksaan*

Maksimal Foto 3 MB

Data Identitas

Nama Lengkap *

Tanggal Lahir *

Usia

Jenis kelamin *

Agama *

Pekerjaan *

Status Perkawinan *

Pendidikan *

Kartu Identitas

Upload File Kartu Identitas *

Maksimal Foto 3 MB

Kartu Identitas Penduduk *

Nomer *

Alamat Sekarang

Alamat

Kode POS

Provinsi

Kabupaten/Kota

Kecamatan

Kelurahan/Desa

Kontak Pasien

Telepon Seluler *(Pastikan Aktif)

Telepon Rumah

Keluarga

Hubungan Pasien *

Nama Keluarga *

Informasi keluhan pasien `*`

Daerah yang dikeluhkan

Kepala Leher

THT (Telinga Hidung Tenggorokan)

Hati dan saluran cerna

Kulit

Paru-paru dan Thorak

Payudara

Tulang dan Otot

Saluran Kemih dan Sistem Reproduksi Laki/ Urologi

Sistem Reproduksi Wanita/ Ginekologi

Anak

Darah dan Sistem Limfoid

Saraf Pusat dan Tepi

Mata

Saluran Kemih

Kemoterapi

Radioterapi

Rehabilitasi Medik

Kedokteran Nuklir

Radiologi Intervensi

Anestesi

Paliatif

Manajemen Nyeri

Kesehatan Jiwa

Gigi

Estetika

Gizi

Ginjal Hipertensi

Penyakit Dalam Alergi Imunologi

Lain lain

Tulang otot

Bahu

Lengan Atas dan siku

Lengan Bawah

Pergelangan Tangan

Jari Tangan

Panggul

Paha dan Lutut

Betis dan pergelangan kaki

Jari Kaki

Punggung/ Tulang Belakang

Keluhan Utama

Benjolan

Nyeri

Benjolan disertai nyeri

Durasi

1-3 bulan

3-6 bulan

6- 18 bulan

>18 bulan

Keluhan Penyerta

Turun berat badan

Kelemahan Kaki dan Tangan

Status Gizi Buruk

Lainnya

Riwayat Tumor/ Benjolan Dalam Keluarga

Ada

Tidak ada

Tidak tahu

Riwayat Keganasan/ Kanker Dalam Keluarga

Ada

Tidak ada

Tidak tahu

Riwayat Kelainan dan Kanker Pada Usia Muda

Ada

Tidak ada

Riwayat jatuh/ kecelakaan

Ada

Tidak ada

Riwayat Pengobatan

Ada: Medis

Ada: Alternatif

Belum pernah

Upload Hasil Radiologi

Maksimal Foto 3 MB

Upload Hasil Laboratorium

Maksimal Foto 3 MB

Upload Hasil Patologi Anatomi

Maksimal Foto 3 MB

Tanggal Konsul

Waktu Konsul

Ruangan konsul

Dokter

No	PERTANYAAN	SKOR
1	Apakah dalam 3 bulan terakhir asupan makan berkurang karena hilangnya nafsu makan, gangguan pencernaan, gangguan mengunyah atau kesulitan menelan ?	0 = Asupan makan menurun tajam (hanya beberapa sendok) 1 = Asupan makan cukup menurun (separuh dari sebelumnya) 2 = Tidak ada penurunan asupan makan
2	Apakah ada penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir	0 = Ada, > 3 kg 1 = Tidak tahu 2 = Ada, antara 1 - 3 kg 3 = Tidak ada penurunan berat badan
3	Bagaimana dengan kemampuan bergerak/mobilitas ?	0 = Hanya di tempat tidur/kursi roda 1 = Dapat berpindah dari tempat tidur/kursi roda tapi jarak dekat 2 = Mobilitas baik (dapat pergi keluar rumah)
4	Manakah dari pernyataan berikut yang sesuai dengan situasi dan kondisi anda saat ini ?	0 = Merasa adanya gangguan dalam melakukan aktivitas sehari-hari seperti berpakaian, merawat/kebersihan diri, kemampuan berbahasa, bicara tidak nyambung, kesulitan dalam mengenal orang, tempat dan waktu, serta sulit mengontrol perilaku (Dimensia berat) ATAU Merasa putus asa, kehilangan harapan, pesimis, dan ada perasaan tidak berguna, atau keinginan untuk melukai diri/mengakhii hidup (Depresi berat) 1 = Merasa ada gangguan daya ingat, merasa mulai sulit memahami sesuatu hal, sulit konsentrasi/fokus, sulit melakukan aktivitas yang biasanya rytin dikerjakan (Dimensia ringan) ATAU Merasa suasana perasaan Anda menurun, kehilangan minat, sulit gembira, sulit tidur atau kehilangan nafsu makan (Depresi ringan) 2 = Tidak ada masalah psikologis
5	Indeks massa tubuh(kg/m2) BB (Kg) TB (cm) x TB (cm)	TB BB IMT 0 = IMT < 18.5 1 = IMT 18.5 - 21 2 = IMT 21 - 23 3 = IMT > 23
6	Apakah meminum obat sebanyak lebih dari 3 jenis obat perhari	0 = Ya 1 = Tidak
7	Bagaimana Bapak/Ibu menilai kondisi kesehatan Bapak/Ibu dibandingkan dengan orang lain yang seusia ?	0 = Kurang baik 1 = Tidak tahu 2 = Sama saja 3 = Lebih baik
8	Usia	0 = > 80 tahun 1 = 70 - 80 tahun 2 = 60 - 69 tahun

Buat Akun

Username

Password

Konfirmasi Password

Silahkan Login Untuk Melihat Info

Username

Password

Konfirmasi..!

Periksa kembali kelengkapan data anda, tekan Ya jika ingin melanjutkan !

Silahkan pilih Dokter untuk melihat jadwal

Pilih SMF

Pilih Dokter

NO	RUANGAN	HARI	JAM

Pilih Layanan *

Pilih Cara Bayar

Pilih Paket (tidak wajib diisi, paket dapat diubah/ditentukan saat kedatangan)

Data Jaminan BPJS

Tarif Konsultasi (Rp. 275.000 s.d Rp. 650.000)

Data Jaminan Non BPJS

Data Identitas

Kartu Identitas

Alamat Sekarang

Kontak Pasien

Keluarga

Informasi keluhan pasien *

Daerah yang dikeluhkan

Tulang otot

Keluhan Utama

Durasi

Keluhan Penyerta

Riwayat Tumor/ Benjolan Dalam Keluarga

Riwayat Keganasan/ Kanker Dalam Keluarga

Riwayat Kelainan dan Kanker Pada Usia Muda

Riwayat jatuh/ kecelakaan

Riwayat Pengobatan

Buat Akun

Pilih Layanan `*`

Pilih Paket `(tidak wajib diisi, paket dapat diubah/ditentukan saat kedatangan)`

Informasi keluhan pasien `*`