FORMULIR SKRINING COVID-19

Rumah Sakit Kanker Dharmais

FORMULIR SKRINING COVID-19

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya akan mengisi formulir dengan jujur dan benar. Jika kemudian terdapat data yang tidak benar, maka saya bersedia mendapatkan sanksi dari Rumah Sakit Kanker "Dharmais".

Setuju

Tidak Setuju

Informasi Apapun hasilnya, kami tetap melayani anda.

*Pengisi Formulir

Pasien

Pendamping

Pengunjung

Karyawan

Nomor Absen

Mohon Input Nomor Absen yang Sesuai !

Nomor Rekam Medis

NIK (Nomor Induk Kependudukan)

Nama Pengisi Formulir

Tanggal Lahir

I. Suspek (ODP atau PDP) atau Konfirmasi COVID-19

1. Pernah didiagnosa COVID-19 atau suspek COVID-19 dalam 14 hari terakhir?

Tidak

2. Pernah isolasi mandiri dan atau dirawat di ruang isolasi COVID-19 dalam 14 hari terakhir?

Tidak

3. Apakah saat ini sedang menunggu hasil swab/rapid COVID-19?

Tidak

II. Gejala dalam 14 hari terakhir

4. Demam atau riwayat demam?

Tidak

5. Batuk, pilek, nyeri tenggorokan, muntah, diare, perdarahan saluran cerna, pendarahan saluran napas, rash (kemerahan atau bercak pada kulit), gejala lidah tidak berasa, hidung tidak bisa membau?

Tidak

6. Sesak napas mendadak atau semakin berat?

Tidak

III. Kontak dalam 14 hari terakhir

7. Riwayat bepergian ke luar negeri / daerah yang ada pandemik (daerah pandemik sesuai dengan perkembangan)?

Tidak

8. Riwayat kontak langsung dengan orang yang pernah bepergian ke daerah pandemik di No. 5?

Tidak

9. Riwayat kontak dengan pasien atau suspek (PDP atau ODP) terinfeksi COVID-19?

Tidak

10. Riwayat kontak dengan kasus atau kematian dengan pneumonia (sesak nafas) berat?

Tidak

Katakan dengan jujur, apakah anda mengalami hal berikut :

1. Demam

Tidak

2. Sesak napas

Tidak

3. Riwayat kontak erat dengan pasien COVID-19, anggota keluarga terkonfirmasi dalam 2 (dua) minggu terakhir

Tidak

4. Batuk / pilek / nyeri / muntah / diare / perdarahan / saluran cerna / perdarahan saluran napas / kemerahan pada bercak kulit / lidah tidak berasa / hidung tidak bisa membau

Tidak