FORMULIR

Kembali Pendaftaran Online

Formulir Pendaftaran Pasien Baru

Silakan lengkapi seluruh data pasien baru di bawah ini secara akurat.

Pilih Jenis Kunjungan^*

Identitas Pasien

Nomor KTP/NIK *

Jenis Kelamin *

Nama Lengkap *

Tanggal Lahir *

Email

No WhatsApp *

Apakah Anda ASN / Pegawai Kemenkes?

Dokumen Pendukung(file:PDF/jpeg/png)

KTP^*

Hasil Laboratorium

Hasil PA

Hasil Radiologi

Kartu Pegawai *

Kartu Keluarga *

Surat Keterangan Pimpinan Institusi

Nama

: Budi Santoso

Tanggal Lahir

: 01 Januari 1990

Nomor Whatsapp

: 081234567890

Penjamin

: BPJS Kesehatan

Perjanjian Layanan

:

dr. Sehat Sentosa, Sp.PD

Spesialis Penyakit Dalam

Poli Penyakit Dalam Lt. 2

Senin, 01 Januari 2024

Jam Pelayanan 08.00 - 12.00

Jadwal layanan dokter akan diinformasikan setelah pendaftaran diterima oleh petugas registrasi RS Kanker Dharmais.

Catatan :