Home
(current)
Logout
(current)
Data Identitas
Nama Lengkap
Gelar Belakang
Golongan Darah
[Gol. Darah]
A
B
AB
O
A+
A-
B+
B-
AB+
AB-
O-
O+
Tidak Tahu
Tempat Lahir
[Tempat Lahir]
ACEH SELATAN
ACEH TENGGARA
ACEH TIMUR
ACEH TENGAH
ACEH BARAT
ACEH BESAR
PIDIE
ACEH UTARA
SIMEULUE
ACEH SINGKIL
BIREUEN
ACEH BARAT DAYA
GAYO LUES
ACEH JAYA
NAGAN RAYA
ACEH TAMIANG
BENER MERIAH
PIDIE JAYA
BANDA ACEH
SABANG
LHOKSEUMAWE
LANGSA
SUBULUSSALAM
TAPANULI TENGAH
TAPANULI UTARA
TAPANULI SELATAN
NIAS
LANGKAT
KARO
DELI SERDANG
SIMALUNGUN
ASAHAN
LABUAN BATU
DAIRI
TOBA SAMOSIR
MANDAILING NATAL
NIAS SELATAN
PAKPAK BHARAT
HUMBANG HASUNDUTAN
SAMOSIR
SERDANG BEDAGAI
BATU BARA
PADANG LAWAS UTARA
PADANG LAWAS
LABUAN BATU SELATAN
LABUAN BATU UTARA
NIAS UTARA
NIAS BARAT
MEDAN
PEMATANG SIANTAR
SIBOLGA
TANJUNG BALAI
BINJAI
TEBING TINGGI
PADANG SIDEMPUAN
GUNUNGSITOLI
PESISIR SELATAN
SOLOK
SAWAHLUNTOH-SIJUNJUNG
TANAH DATAR
PADANG PARIAMAN
AGAM
LIMA PULUH KOTO
PASAMAN
KEPULAUAN MENTAWAI
DHARMASRAYA
SOLOK SELATAN
PASAMAN BARAT
PADANG
SOLOK
SAWAH LUNTO
PADANG PANJANG
BUKIT TINGGI
PAYAKUMBUH
PARIAMAN
KAMPAR
INDRAGIRI HULU
BENGKALIS
INDRAGIRI HILIR
PELALAWAN
ROKAN HULU
ROKAN HILIR
SIAK
KUANTAN SINGINGI
PULAU MERANTI
PEKANBARU
DUMAI
KERINCI
MERANGIN
SAROLANGUN
BATANG HARI
MUARO JAMBI
TANJUNG JABUNG BARAT
TANJUNG JABUNG TIMUR
BUNGO
TEBO
JAMBI
SUNGAI PENUH
OGAN KOMERING ULU
OGAN KOMERING ILIR
MUARA ENIM
LAHAT
MUSI RAWAS
MUSI BANYUASIN
BANYUASIN
OGAN KOMERING ULU TIMUR
OGAN KOMERING ULU SELATAN
OGAN ILIR
EMPAT LAWANG
PALEMBANG
PAGAR ALAM
LUBUK LINGGAU
PRABUMULIH
BENGKULU SELATAN
REJANG LEBONG
BENGKULU UTARA
KAUR
SELUMA
MUKO-MUKO
LEBONG
KEPAHIANG
BENGKULU TENGAH
BENGKULU
LAMPUNG SELATAN
LAMPUNG TENGAH
LAMPUNG UTARA
LAMPUNG BARAT
TULANG BAWANG
TANGGAMUS
LAMPUNG TIMUR
WAY KANAN
PESAWARAN
PRINGSEWU
MESUJI
TULANG BAWANG BARAT
BANDAR LAMPUNG
METRO
BANGKA
BELITUNG
BANGKA SELATAN
BANGKA TENGAH
BANGKA BARAT
BELITUNG TIMUR
PANGKAL PINANG
KEPULAUAN RIAU
KARIMUN
NATUNA
LINGGA
KEPULAUAN ANAMBAS
BATAM
TANJUNG PINANG
KEPULAUAN SERIBU
JAKARTA PUSAT
JAKARTA UTARA
JAKARTA BARAT
JAKARTA SELATAN
JAKARTA TIMUR
JAKARTA
BOGOR
SUKABUMI
CIANJUR
BANDUNG
GARUT
TASIKMALAYA
CIAMIS
KUNINGAN
CIREBON
MAJALENGKA
SUMEDANG
INDRAMAYU
SUBANG
PURWAKARTA
KARAWANG
BEKASI
BANDUNG BARAT
BOGOR
SUKABUMI
BANDUNG
CIREBON
BEKASI
DEPOK
CIMAHI
TASIKMALAYA
BANJAR
CILACAP
BANYUMAS
PURBALINGGA
BANJARNEGARA
KEBUMEN
PURWOREJO
WONOSOBO
MAGELANG
BOYOLALI
KLATEN
SUKOHARJO
WONOGIRI
KARANGANYAR
SRAGEN
GROBOGAN
BLORA
REMBANG
PATI
KUDUS
JEPARA
DEMAK
SEMARANG
TEMANGGUNG
KENDAL
BATANG
PEKALONGAN
PEMALANG
TEGAL
BREBES
MAGELANG
SURAKARTA
SALATIGA
SEMARANG
PEKALONGAN
TEGAL
KULONPROGO
BANTUL
GUNUNG KIDUL
SLEMAN
YOGYAKARTA
PACITAN
PONOROGO
TRENGGALEK
TULUNGAGUNG
BLITAR
KEDIRI
MALANG
LUMAJANG
JEMBER
BANYUWANGI
BONDOWOSO
SITUBONDO
PROBOLINGGO
PASURUAN
SIDOARJO
MOJOKERTO
JOMBANG
NGANJUK
MADIUN
MAGETAN
NGAWI
BOJONEGORO
TUBAN
LAMONGAN
GRESIK
BANGKALAN
SAMPANG
PAMEKASAN
SUMENEP
KEDIRI
BLITAR
MALANG
PROBOLINGGO
PASURUAN
MOJOKERTO
MADIUN
SURABAYA
BATU
PANDEGLANG
LEBAK
TANGERANG
SERANG
TANGERANG
CILEGON
SERANG
TANGERANG SELATAN
JEMBRANA
TABANAN
BADUNG
GIANYAR
KLUNGKUNG
BANGLI
KARANG ASEM
BULELENG
DENPASAR
LOMBOK BARAT
LOMBOK TENGAH
LOMBOK TIMUR
SUMBAWA
DOMPU
BIMA
SUMBAWA BARAT
LOMBOK UTARA
MATARAM
BIMA
KUPANG
TIMOR TENGAH SELATAN
TIMOR TENGAH UTARA
BELU
ALOR
FLORES TIMUR
SIKA
ENDE
NGADA
MANGGARAI
SUMBA TIMUR
SUMBA BARAT
LEMBATA
ROTENDAO
MANGGARAI BARAT
NAGEKO
SUMBA TENGAH
SUMBA BARAT DAYA
MANGGARAI TIMUR
SABU RAIJUA
KUPANG
MANGGARAI TIMUR
SAMBAS
PONTIANAK
SANGGAU
KETAPANG
SINTANG
KAPUAS HULU
BENGKAYANG
LANDAK
SEKADAU
MELAWI
KAYONG UTARA
KUBU RAYA
PONTIANAK
SINGKAWANG
MEMPAWAH
WARINGIN BARAT
WARINGIN TIMUR
KAPUAS
BARITO SELATAN
BARITO UTARA
KATINGAN
SERUYAN
SUKAMARA
LAMANDAU
GUNUNG MAS
PULANG PISAU
MURUNG RAYA
BARITO TIMUR
PALANGKARAYA
TANAH LAUT
BARU
BANJAR
BARITO KUALA
TAPIN
HULU SUNGAI SELATAN
HULU SUNGAI TENGAH
HULU SUNGAI UTARA
TABALONG
TANAH BUMBU
BALANGAN
BANJARMASIN
BANJAR BARU
PASER
KUTAI KERTANEGARA
BERAU
BULUNGAN
NUNUKAN
MALINAU
KUTAI BARAT
KUTAI TIMUR
PENAJAM PASER UTAMA
TANAH TIDUNG
BALIKPAPAN
SAMARINDA
TARAKAN
BONTANG
BULUNGAN
BOLAANG MONGONDO
MINAHASA
KEPULAUAN SANGIHE
KEPULAUAN TALAUD
MINAHASA SELATAN
MINAHSA UTARA
MINAHASA TENGGARA
BOLMONG UTARA
SITARO
BOLAANG MONGONDOW TIMUR
BOLAANG MONGONDO SELATAN
MANADO
BITUNG
TOMOHON
MOBAGO
BANGGAI
POSO
DONGGALA
TOLI-TOLI
BUOL
MOROWALI
BANGGAI KEPULAUAN
PARIMO
TOJO UNA-UNA
SIGI
PALU
KEPULAUAN SELAYAR
BULUKUMBA
BANTAENG
JENEPONTO
TAKALAR
GOWA
SINJAI
BONE
MAROS
PANGKAJENE KEPULAUAN
BARRU
SOPPENG
WAJO
SIDENRENG RAPANG
PINRANG
ENREKANG
LUWU
TANA TORAJA
LUWU UTARA
LUWU TIMUR
TORAJA UTARA
MAKASSAR
PARE-PARE
PALOPO
KOLAKA
KENDARI
MUNA
BUTON
KONAWE SELATAN
BOMBANA
WAKATOBI
KOLAKA UTARA
KONAWE UTARA
BUTON UTARA
KENDARI
BAU BAU
GORONTALO
BOALEMO
BONE BOLANGO
POHUWATO
GORONTALO UTARA
GORONTALO
MAMUJU UTARA
MAMUJU
MAMASA
POLEWALI MANDAR
MAJENE
MALUKU TENGAH
MALUKU TENGGARA
MALUKU TENGGARA BARAT
BURU
KEPULAUAN ARU
SERAM BAGIAN BARAT
SERAM BAGIAN TIMUR
MALUKU BARAT DAYA
BURU SELATAN
AMBON
TUAL
HALMAHERA BARAT
HALMAHERA TENGAH
HALMAHERA UTARA
HALMAHERA SELATAN
KEPULAUAN SULA
HALMAHERA TIMUR
PULAU MOROTAI
TERNATE
TIDORE
MERAUKE
JAYAWIJAYA
JAYAPURA
NABIRE
KEPULAUAN YAPEN
BIAK NUMFOR
PUNCAK JAYA
PANIAI
MIMIKA
SARMI
KEEROM
PEG. BINTANG
YAHUKIMO
TOLIKARA
WAROPEN
BOVEN DIGUL
MAPPI
ASMAT
SUPIORI
MAMBERAMO RAYA
MABERAMO TENGAH
YALIMO
LANNY JAYA
DUGA
PUNCAK
DOGIYAI
INTAN JAYA
DEIYAI
JAYAPURA
SORONG
MANOKWARI
FAKFAK
SORONG SELATAN
RAJA AMPAT
TELUK BINTUNI
TELUK WONDAMA
KAIMANA
TAMBRAUW
SORONG
Tanggal Lahir
Usia
Jenis kelamin
[Jenis Kelamin]
Laki - Laki
Perempuan
Kewarganegaraan
[Kewarganegaraan]
AFGANISTAN
AFRICA, SOUTH
BOSNIA AND HERCEGOVINA
ALBANIA
ALGERIA
AMERICA, UNITED STATE OF
ANDORRA
ANGOLA
ANTIGUA AND BARDUA
ARAB EMIRATETS
ARGENTINA
ARMENIA
AUSTRALIA
AZERBAIJAN
BAHAMAS
BELGIUM
BAHRAIN
BENIN
BARBADOS
BELIZE
BOLIVIA
BHUTAN
BELARUS
BOTSWANA
BRAZIL
BRITISH
BRITISH NATIONAL OVERSEAS HONGKONG
BRITISH NATIONAL DILUAR HONGKONG
BRUNEI DARUSSALAM
BULGARIA
BURKINA FASO
BURUNDI
CAMBODIA
CAMERRON
CANADA
CAPE VERDE
CHAD
CHILE
CHINA, PEOPLE REPUBLIC
COLOMBIA
COMOROS
COSTA RICA
CONGO
CROATIA
CUBA
CYPRUS
CZECH
DENMARK
DJIBOUTI
DOMINICA
DOMINICA REPUBLIK
ECUADOR
EGYPT
EL SAVADOR
EQUATORIAL GINEA
ERITREA
ESTONIA
ETHIOPHIA
FINLAND
FRANCE
GABON
GAMBIA
GEORGIA
GERMANY
GHANA
GREECE
GRENADA
GUATEMALA
GUINEA
BANGLADESH
INDONESIA
FIJI
GUINES - BISSAU
GUYANA
HAITI
HONDURAS
HONGKONG
HONGKONG -SAR
HUNGARY
ICELAND
INDIA
IRAN
IRAK
IRELAND
ISRAEL
ITALY
IVORY COAST
JAPAN
JORDAN
KAZAKHTASTAN
KENYA
KIRIBATI
KOREA,NORT
KOREA,SOUTH
KUWAIT
KYRGYKISTAN
LAOS
LATVIA
LEBANON
LESOTHO
LIBERIA
LIBYA
LIECHTENSTEIN
LITHUANIA
LUXEMBOURG
MACEDONIA
MADAGASKAR
MALAWI
MALAYSIA
MALDEVIS
MALI
MALTA
MARSHALL ISLAND
MAURITANIA
MAURITUS
MEXICO
MOLDOVA
MONACO
MONGOLIA
MAROCCO
MOZAMBIQUE
MYANMAR
NAMIBIA
NAURU
NEPAL
NETHERLAND
NEW ZELAND
NICARAGUA
NIGER
NIGERIA
NORWAY
OMAN
PAKISTAN
PALESTINA
PANAMA
PAPUA NEW GUINEA
PARAGUAY
PERU
PHILIPINES
POLAND
PORTUGAL
QATAR
ROMANIA
RUSSIA
RWANDA
SOMOA WESTERN
SAN MARINO
SAO TOME AND PRINCIPE
SAUDI ARABIA
SENEGAL
SEYCHELLES
SIERRA LEONE
SINGAPORE
SLOVAKIA
SLOVENIA
SOLOMON ISLAND
SOMALIA
SPAIN
SRI LANKA
ST.KIDS AND NEVIS
ST.LUCIA
ST.VINCENT AND GRENADINES
SUDAN
SURINAME
SWAZILAND
SWEDEN
SWITZERLAND
SYRIA
TAIWAN
TAJIKISTAN
TANZANIA
THAILAND
TOGO
TONGA
TUNISIA
TURKEY
TURKEMENISTAN
TUVALU
UGANDA
UKRAINE
URUGUAY
UZBEKISTAN
VANUATU
VATICAN
VENEZUELA
VIETNAM
YAMAICA
YEMEN
YUGOSLAVIA
ZAIRE
ZAMBIA
ZIMBABWE
LAIN-LAIN
TIMOR LESTE
Suku bangsa
[Suku bangsa]
Betawi
Jawa
Sunda
Madura
Padang
Batak
Bugis
Dayak
Melayu
Papua
Makasar
Lampung
Bima
Asmat
Gorontalo
Baduy
Aceh
Serawai
Bima
Minahasa
Tionghoa/Cina
Manado
Tanimbar
OKU
Ambon
Toraja
Palembang
Bali
Ta'ta
Lombok
Banjar
NTB
NTT
Jambi
Bengkulu
Eropa
India
Amerika
Ternate
Bahasa Sehari-hari
[Bahasa Sehari-hari]
Indonesia
Inggris
Betawi
Jawa
Sunda
Madura
Bugis
Agama
[Agama]
Islam
Kristen
Katholik
Hindu
Budha
Konghuchu
Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa
Protestan
Pekerjaan
[Pekerjaan]
Belum/Tidak Bekerja
Mengurus Rumah Tangga
Pelajar/Mahasiswa
Pensiunan
Pegawai Negeri Sipil
Tentara Nasional Indonesia
Kepolisian RI
Perdagangan
Petani/Pekebun
Peternak
Nelayan/Perikanan
Industri
Konstruksi
Transportasi
Karyawan Swasta
Karyawan BUMN
Karyawan BUMD
Karyawan Honorer
Buruh Harian Lepas
Buruh Tani/Perkebunan
Buruh Nelayan/Perikanan
Buruh Peternakan
Pembantu Rumah Tangga
Tukang Cukur
Tukang Listrik
Tukang Batu
Tukang Kayu
Tukang Sol Sepatu
Tukang Las/Pandai Besi
Tukang Jahit
Tukang Gigi
Penata Rias
Penata Busana
Penata Rambut
Mekanik
Seniman
Tabib
Paraji
Perancang Busana
Penterjemah
Imam Mesjid
Pendeta
Pastor
Wartawan
Ustadz/Mubaligh
Juru Masak
Promotor Acara
Anggota DPR-RI
Anggota DPD
Anggota BPK
Presiden
Wakil Presiden
Anggota Mahkamah Konstitusi
Anggota Kabinet/Kementerian
Duta Besar
Gubernur
Wakil Gubernur
Bupati
Wakil Bupati
Walikota
Wakil Walikota
Anggota DPRD Provinsi
Anggota DPRD Kabupaten/Kota
Dosen
Guru
Pilot
Pengacara
Notaris
Arsitek
Akuntan
Konsultan
Dokter
Bidan
Perawat
Apoteker
Psikiater/Psikolog
Penyiar Televisi
Penyiar Radio
Pelaut
Peneliti
Sopir
Pialang
Paranormal
Pedagang
Perangkat Desa
Kepala Desa
Biarawati
Wiraswasta
Lainnya
Anggota DPRD
Mubalig
Lingkungan Kerja
[Lingkungan Kerja]
Dalam Ruangan
Luar Ruangan
Berhubungan dengan zat kimia berbahaya
Berhubungan dengan zat radiasi
kerja shift
Tujuan Ke Dharmais
[Tujuan ke Dharmais]
Deteksi Dini Kanker
Pengobatan
Pemeriksan Penunjang
Konsultasi
Status Perkawinan
[Status Perkawinan]
Belum Kawin
Kawin
Cerai Hidup
Cerai Mati
Pendidikan
[Pendidikan]
Tidak/Belum Sekolah
Belum Tamat SD/Sederajat
Tamat SD/Sederajat
SLTP/Sederajat
SLTA/Sederajat
Diploma I/II
Akademi/Diploma III/S. Muda
Diploma IV/Strata I
Strata II
Strata III
Upload File KTP
Maksimal Foto 5 MB
Alamat Sekarang
Alamat
RT
RW
Kode POS
Provinsi
Pilih Provinsi
ACEH
BALI
BANTEN
BENGKULU
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
DKI JAKARTA
GORONTALO
JAMBI
JAWA BARAT
JAWA TENGAH
JAWA TIMUR
KALIMANTAN BARAT
KALIMANTAN SELATAN
KALIMANTAN TENGAH
KALIMANTAN TIMUR
KALIMANTAN UTARA
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KEPULAUAN RIAU
LAMPUNG
MALUKU
MALUKU UTARA
NUSA TENGGARA BARAT
NUSA TENGGARA TIMUR
PAPUA
PAPUA BARAT
RIAU
SULAWESI BARAT
SULAWESI SELATAN
SULAWESI TENGAH
SULAWESI TENGGARA
SULAWESI UTARA
SUMATERA BARAT
SUMATERA SELATAN
SUMATERA UTARA
Kabupaten/Kota
Pilih Kota/Kabupaten
Kecamatan
Pilih Kecamatan
Kelurahan/Desa
Pilih Kelurahan
Kartu Identitas
Kartu Identitas Penduduk
Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Surat Izin Mengemudi (SIM)
Kartu Pelajar
Passport
Kartu Izin Tinggal Sementara (KITAS)
Kartu Izin Tinggal Tetap (KITAP)
KTP WNA
Nomer
RT
RW
Kode POS
Provinsi
Pilih Provinsi
ACEH
BALI
BANTEN
BENGKULU
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
DKI JAKARTA
GORONTALO
JAMBI
JAWA BARAT
JAWA TENGAH
JAWA TIMUR
KALIMANTAN BARAT
KALIMANTAN SELATAN
KALIMANTAN TENGAH
KALIMANTAN TIMUR
KALIMANTAN UTARA
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KEPULAUAN RIAU
LAMPUNG
MALUKU
MALUKU UTARA
NUSA TENGGARA BARAT
NUSA TENGGARA TIMUR
PAPUA
PAPUA BARAT
RIAU
SULAWESI BARAT
SULAWESI SELATAN
SULAWESI TENGAH
SULAWESI TENGGARA
SULAWESI UTARA
SUMATERA BARAT
SUMATERA SELATAN
SUMATERA UTARA
Kabupaten/Kota
Pilih Kota/Kabupaten
Kecamatan
Pilih Kecamatan
Kelurahan/Desa
Pilih Kelurahan
Alamat
Kontak Pasien
Telepon Seluler
Telepon Rumah
Telepon Kantor
Email
Keluarga
Hubungan Pasien
[Hubungan Pasien]
Kepala Keluarga
Suami
Isteri
Anak
Menantu
Cucu
Orang Tua
Mertua
Family Lain
Pembantu
Lainnya
Nama Keluarga
Jenis kelamin
[Jenis kelamin]
Laki - Laki
Perempuan
Pendidikan
[Pendidikan]
Tidak/Belum Sekolah
Belum Tamat SD/Sederajat
Tamat SD/Sederajat
SLTP/Sederajat
SLTA/Sederajat
Diploma I/II
Akademi/Diploma III/S. Muda
Diploma IV/Strata I
Strata II
Strata III
Pekerjaan
[Pekerjaan]
Belum/Tidak Bekerja
Mengurus Rumah Tangga
Pelajar/Mahasiswa
Pensiunan
Pegawai Negeri Sipil
Tentara Nasional Indonesia
Kepolisian RI
Perdagangan
Petani/Pekebun
Peternak
Nelayan/Perikanan
Industri
Konstruksi
Transportasi
Karyawan Swasta
Karyawan BUMN
Karyawan BUMD
Karyawan Honorer
Buruh Harian Lepas
Buruh Tani/Perkebunan
Buruh Nelayan/Perikanan
Buruh Peternakan
Pembantu Rumah Tangga
Tukang Cukur
Tukang Listrik
Tukang Batu
Tukang Kayu
Tukang Sol Sepatu
Tukang Las/Pandai Besi
Tukang Jahit
Tukang Gigi
Penata Rias
Penata Busana
Penata Rambut
Mekanik
Seniman
Tabib
Paraji
Perancang Busana
Penterjemah
Imam Mesjid
Pendeta
Pastor
Wartawan
Ustadz/Mubaligh
Juru Masak
Promotor Acara
Anggota DPR-RI
Anggota DPD
Anggota BPK
Presiden
Wakil Presiden
Anggota Mahkamah Konstitusi
Anggota Kabinet/Kementerian
Duta Besar
Gubernur
Wakil Gubernur
Bupati
Wakil Bupati
Walikota
Wakil Walikota
Anggota DPRD Provinsi
Anggota DPRD Kabupaten/Kota
Dosen
Guru
Pilot
Pengacara
Notaris
Arsitek
Akuntan
Konsultan
Dokter
Bidan
Perawat
Apoteker
Psikiater/Psikolog
Penyiar Televisi
Penyiar Radio
Pelaut
Peneliti
Sopir
Pialang
Paranormal
Pedagang
Perangkat Desa
Kepala Desa
Biarawati
Wiraswasta
Lainnya
Anggota DPRD
Mubalig
Alamat
Telpon
Informasi keluhan pasien
Daerah yang dikeluhkan
Kepala Leher
THT (Telinga Hidung Tenggorokan)
Hati dan saluran cerna
Kulit
Paru-paru dan Thorak
Payudara
Tulang dan Otot
Saluran Kemih dan Sistem Reproduksi Laki/ Urologi
Sistem Reproduksi Wanita/ Ginekologi
Anak
Darah dan Sistem Limfoid
Saraf Pusat dan Tepi
Mata
Tulang otot
Bahu
Lengan Atas dan siku
Lengan Bawah
Pergelangan Tangan
Jari Tangan
Panggul
Paha dan Lutut
Betis dan pergelangan kaki
Jari Kaki
Punggung/ Tulang Belakang
Keluhan Utama
Benjolan
Nyeri
Benjolan disertai nyeri
Durasi
1-3 bulan
3-6 bulan
6- 18 bulan
>18 bulan
Keluhan Penyerta
Turun berat badan
Kelemahan Kaki dan Tangan
Status Gizi Buruk
Lainnya
Riwayat Tumor/ Benjolan Dalam Keluarga
Ada
Tidak ada
Tidak tahu
Riwayat Keganasan/ Kanker Dalam Keluarga
Ada
Tidak ada
Tidak tahu
Riwayat Kelainan dan Kanker Pada Usia Muda
Ada
Tidak ada
Riwayat jatuh/ kecelakaan
Ada
Tidak ada
Riwayat Pengobatan
Ada: Medis
Ada: Alternatif
Belum pernah
Upload Hasil Radiologi
Maksimal Foto 5 MB
Upload Hasil Laboratorium
Maksimal Foto 5 MB
Upload Hasil Patologi
Maksimal Foto 5 MB
No
PERTANYAAN
SKOR
1
Apakah dalam 3 bulan terakhir asupan makan berkurang karena hilangnya nafsu makan, gangguan pencernaan, gangguan mengunyah atau kesulitan menelan ?
0 = Asupan makan menurun tajam (hanya beberapa sendok)
1 = Asupan makan cukup menurun (separuh dari sebelumnya)
2 = Tidak ada penurunan asupan makan
2
Apakah ada penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir
0 = Ada, > 3 kg
1 = Tidak tahu
2 = Ada, antara 1 - 3 kg
3 = Tidak ada penurunan berat badan
3
Bagaimana dengan kemampuan bergerak/mobilitas ?
0 = Hanya di tempat tidur/kursi roda
1 = Dapat berpindah dari tempat tidur/kursi roda tapi jarak dekat
2 = Mobilitas baik (dapat pergi keluar rumah)
4
Manakah dari pernyataan berikut yang sesuai dengan situasi dan kondisi anda saat ini ?
0 = Merasa adanya gangguan dalam melakukan aktivitas sehari-hari seperti berpakaian, merawat/kebersihan diri, kemampuan berbahasa, bicara tidak nyambung, kesulitan dalam mengenal orang, tempat dan waktu, serta sulit mengontrol perilaku (Dimensia berat)
ATAU
Merasa putus asa, kehilangan harapan, pesimis, dan ada perasaan tidak berguna, atau keinginan untuk melukai diri/mengakhii hidup (Depresi berat)
1 = Merasa ada gangguan daya ingat, merasa mulai sulit memahami sesuatu hal, sulit konsentrasi/fokus, sulit melakukan aktivitas yang biasanya rytin dikerjakan (Dimensia ringan)
ATAU
Merasa suasana perasaan Anda menurun, kehilangan minat, sulit gembira, sulit tidur atau kehilangan nafsu makan (Depresi ringan)
2 = Tidak ada masalah psikologis
5
Indeks massa tubuh(kg/m2)
BB (Kg)
TB (cm) x TB (cm)
TB
BB
IMT
0 = IMT < 18.5
1 = IMT 18.5 - 21
2 = IMT 21 - 23
3 = IMT > 23
6
Apakah meminum obat sebanyak lebih dari 3 jenis obat perhari
0 = Ya
1 = Tidak
7
Bagaimana Bapak/Ibu menilai kondisi kesehatan Bapak/Ibu dibandingkan dengan orang lain yang seusia ?
0 = Kurang baik
1 = Tidak tahu
2 = Sama saja
3 = Lebih baik
8
Usia
0 = > 80 tahun
1 = 70 - 80 tahun
2 = 60 - 69 tahun
Pilih Jenis Penjamin
Jaminan Pasien BPJS
Umum
Jaminan Asuransi
Pilih Penjamin
TANPA ASURANSI / UMUM
BPJS / JKN
JAMKESDA
RSUP. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO
PT. GLOBAL ASSISTENT
EKSTERNAL
PT. PRODIA STEMCELL INDONESIA
PT. ASURANSI BINA DANA ARTHA TBK (ABDA)
LAB. KLINIK WESTERINDO
PT. ASURANSI JIWA MANULIFE INDONESIA (AJMI)
PT. ASIH EKA ABADI (INTERNATIONAL SOS)
RS. METROPOLITAN MEDICAL CENTER (MMC)
LAB. KLINIK PRODIA (PT. PRODIA WIDYAHUSADA)
PT. ASURANSI ASTRA BUANA (GARDA MEDIKA)
PT. BNI LIFE INSURANCE
MAYAPADA HOSPITAL TANGERANG (PT. SEJAHTERARAYA ANUGRAHJAYA, TBK)
MAYAPADA HOSPITAL JAKARTA SELATAN (PT. NIRMALA KENCANA MAS)
DINKES KABUPATEN MUSI BANYUASIN
RS. PLUIT
RS. PELNI
DINKES KAB. BANGKA SELATAN PROV. KEP. BANGKA BELITUNG
RSUD CENGKARENG
RS. TEBET
DINKES KABUPATEN BINTAN
DINKES KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINKES PROVINSI KEPULAUAN RIAU
PT. PERTAMINA BINA MEDIKA (PERTAMEDIKA) QQ RUMAH SAKIT PUSAT PERTAMINA (RSPP)
DINAS KESEHATAN PEMERINTAH PROVINSI RIAU
GESA ASSISTANCE
PT. ASURANSI SINAR MAS
DINKES KABUPATEN TANGERANG
DINKES KABUPATEN KARIMUN PROVINSI KEPULAUAN RIAU
PT. A.J. CENTRAL ASIA RAYA (CAR)
JAMKESDA KABUPATEN BATANG HARI
PT. KRAKATAU MEDIKA
RS. HERMINA DAAN MOGOT
RSIA FAMILY
PT. PERMODALAN NASIONAL MADANI (PERSERO) (PNM)
RS. PORT MEDICAL CENTER
RS. SANTO BORROMEUS
RS. SARI ASIH (RS. SARI ASIH GROUP)
RS. ANTAM MEDIKA
PERKUMPULAN PEMBERANTASAN TUBERKULOSIS INDONESIA (PPTI)
PT. SMART TBK (PT. SINAR MAS AGRO RESOUCES AND TECHNOLOGY TBK)
RUMAH SAKIT PREMIER JATINEGARA
RS. TNI ANGKATAN LAUT DR. MINTOHARDJO
PT. PAM LYONNASE JAYA (PALYJA)
RS. PONDOK INDAH (PT. BINARA GUNA MEDIKTAMA-PONDOK INDAH)
RS. HARUM SISMA MEDIKA
SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL
KARYAWAN RSKD
RS. JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA (MOU 3 RUMAH SAKIT)
RS. ANAK DAN BUNDA HARAPAN KITA (MOU 3 RUMAH SAKIT)
PT. KARTIKA BINA MEDIKATAMA (MEDIKA PLAZA CLINIC)
PT. BRIDGESTONE TIRE INDONESIA
RS PANTAI INDAH KAPUK (PT. MANDARA MEDIKA UTAMA)
RSIA GRAND FAMILY
SILOAM HOSPITAL LIPPO CIKARANG
RS PGI CIKINI
SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE
PT. MCDERMOTT INDONESIA
PT. SURVEYOR INDONESIA
BADAN PENGUSAHAAN KAWASAN PERDAGANGAN BEBAS DAN PELABUHAN BEBAS BATAM
YAYASAN KESEHATAN PEGAWAI TELKOM (YAKES TELKOM)
PT. MINAMAS GEMILANG - PT. SIME INDO AGRO
PT. KALTIM MEDIKA UTAMA (RS PUPUK KALTIM)
PT. APLIKANUSA LINTASARTA (OWLEXA HEALTHCARE)
PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) TBK.
TOTAL E&P INDONESIE
YAYASAN KESEJAHTERAAN PEGAWAI BANK TABUNGAN NEGARA (YKP BTN)
PT. UNILEVER INDONESIA, TBK
PT. JAKARTA INTERNASIONAL CONTAINER TERMINAL (JICT)
PT. PP DIRGANEKA
PT. PLN (PERSERO)
PT. PERKEBUNAN NUSANTARA XIII
PT. MEDCO E&P INDONESIA
PT. MERCEDEZ-BENZ INDONESIA
RS SANTO BORROMEUS
PT. JPK NAYAKA (PT. NAYAKA ERA HUSADA)
PT. INDOCEMENT TUNGGAL PRAKARSA TBK.
PT. BUKIT ASAM
PT. PAMAPERSADA NUSANTARA
LAB. KLINIK ETIKA
YAYASAN KESEJAHTERAAN KARYAWAN BANK INDONESIA / YKKBI (PENSIUNAN)
LAB. BIO TEST (PT. BIOLABORINDO MAKMUR SEJAHTERA) - PLUIT
PRODIA KRAMAT
PUSKESMAS GAMBIR
PERUM PERCETAKAN UANG REPUBLIK INDONESIA (PERUM PERURI)
PT. CIPTA KRIDATAMA
PT. MULTISTRADA ARAH SARANA, TBK
LAB KLINIK PRODIA BINTARO
LABORATORIUM AMERIND BIO CLINIC / LAB. ABC
ANALISA LAB
ASKES
ASTRA AGRO LESTARI, TBK
ASTRA INTERNASIONAL, DAIHATSU
BINASAHA SEJAHTERA,LAB
BIO-TEST WIJAYA BLOK M
DHARMAWANGSA.LAB
LAB KLINIK DIA CARE
DINKES AMBON
DINKES BANGKA BELITUNG
DINKES PEMKAB BATANG HARI
DINKES TANJUNG BALAI KARIMUN
PT. ENERGIZER INDONESIA
ENVIRO,LAB
EQUI,LAB
GESA, ASURANSI
GLENEAGLES DIAGNOSTIC CENTRE
GLOBAL DIAGNOSTIC ,LAB
GLOBAL DOCTOR.LAB
HAJI JAKARTA.RS
HARAPAN INTERNASIONAL .RS
HOSLAB
RUMAH SAKIT JAKARTA
JALINAN KASIH RCTI
JAPAN CLINIC PONDOK INDAH .RS
JATI BENING ,LAB
JDI ,LABORATORIUM
JIWASRAYA, ASURANSI
JKA-JAMINAN KESEHATAN ACEH
JKM-JAMINAN KESEHATAN MANADO
JKN (JAMINAN KESEHATAN NASIONAL)
JOB PERTAMINA SEAUNION ENERGY(
JOHAR LAB
JOHAR LAB UTAMA
JPK PNS PEMDA DKI
JPS
JRC-PPTI,KLINIK
KALILA (BENTU LIMITED)
KEMANGGISAN LAB
LAB. KLINIK KHATULISTIWA (PT. KHATULISTIWA UNGGUL UTAMA BALIKPAPAN)
KIMA FARMA KEBAYORAN,LAB
KIMIA FARMA CIKINI, LAB
KIMIA FARMA LAB,BOGOR
KIMIA FARMA LAB,GARUDA
KLINIK MATA NUSANTARA KEBON JERUK .RS
KLINIK MATA NUSANTARA KEMAYORAN
KLINIK PRATAMA DIAGNOSTIKA
KLINIK REMAJA YPI
KLINIK SPESIALIS PRIMA,LAB
KLINIK THALASEMIA RSCM
KPA DKI JAKARTA
KPA TANGERANG
LAB,DR,TONY
LAPAS PEMUDA TANGERANG
LAPAS SALEMBA
LAPAS WANITA TANGERANG
PT. PELAT TIMAH NUSANTARA TBK (PT. LATINUSA TBK)
LIFE ALAM SUTRA TNG,LAB
LAB. KLINIK LIFE
LP KLAS 1 TANGERANG
LP KLAS II A NARKOTIKA
M. DJAMIL PADANG.RSUP
MABES POLRI
RS. ANGKATAN LAUT MARINIR CILANDAK
RS. Dr. H.M. MARZOEKI MAHDI BOGOR
MATA NUSANTARA KEBUN JERUK
MC DERMOTT INDONESIA
MEDICA LAB
MEDICAL IMAGING & DIAGNOSTIC CENTER
MEDIKA GROUP LABORATORIUM
MEDIKA PLAZA
MEDIKA PRIMA,LAB
MEDIROS.RS
RS. MEDISTRA
PT. ASURANSI UMUM MEGA (MEGA LIFE INSURANCE)
MELAWAI, LAB
RS. MITRA KELUARGA BEKASI BARAT
MITRA KELUARGA CIKARANG
RS. MITRA KELUARGA CIKARANG
RS. MITRA KELUARGA DEPOK
RS. MITRA KELUARGA KELAPA GADING
PARAHITA BSD,LAB
PENELITIAN DOKTER
PENELITIAN DR ,RADITYA W
PENELITIAN DR, RIRIN
PENELITIAN DR,NANANG
PENELITIAN VL DR,ADLA
PENELITIAN DR,DR,EVY YUNIHASTUTI,SPPD,KAI
PENELITIAN DR,DR. IRZA WAHID, SPPD-KHOM
PENELITIAN DR,FITRIA DEWI
PENELITIAN DR,KANYA
PENELITIAN DR,LENNY TAN
PENELITIAN DR,NANANG-2
PENELITIAN DR,SHEILLA
PENELITIAN DR,TITI SUNDARI,SPP
PENELITIAN DR.LINDA
PERKEBUNAN NUSANTARA XIII .PT
PERKEBUNAN NUSANTARA IV
PERMATA KELUARGA CIKARANG. RS
RSUP PERSAHABATAN
PERTAMINA UNIT PEMASARAN VI B
RS. PGI CIKINI
PHC SURABAYA.RS
PLN APL CKKL
PLN APL DPK
PLN DIST JAWA BARAT DAN BANTEN
PLN DIST, JAKARTA RAYA DAN TANGERANG
PLN DIST, JAWA & BALI
PLN KRAMAT JATI
PLN P3B AREA CAWANG
PLN P3BJB
PLN PUSAT PPKL
PLN PUSDIKLAT
PLN(PERSERO)UNIT INDUK PEMBANGUNAN V
PT. POS INDONESIA (PERSERO)
PRAMITA BANDUNG
LAB. KLINIK PRAMITA MATRAMAN
LAB. KLINIK PRAMITA SAMANHUDI PASAR BARU
PRIMA LAB KLINIK
PRIMER OIL
PRODIA ARTERI PONDOK INDAH
PRODIA BEKASI
PRODIA BOGOR
PRODIA BONA INDAH
PRODIA BUMI SERPONG DAMAI
PRODIA BUNDA RS
PRODIA CIBUBUR
PRODIA CIDENG
PRODIA CIKARANG
PRODIA CILEGON
PRODIA DEPOK
PRODIA GADING SERPONG
PRODIA KAMPUNG MELAYU
PRODIA KARANG TENGAH
PRODIA KEBAYORAN
PRODIA KEDOYA
PRODIA KELAPA GADING
PRODIA MENTENG
PRODIA PASAR MINGGU
PRODIA PIK
PRODIA PLUIT
PRODIA PURI INDAH
PRODIA SUNTER
PRODIA TANGERANG
PROFAB INDONESIA
PROGRAM PEMERINTAH CD4
PROGRAM PEMERINTAH VL
PROLISA,LAB
PROLKAMASI THT - BEDAH .RS
PT. PRUDENTIAL LIFE ASSURANCE
PT .WASKITA KARYA
PT EMP TONGA
PT MERCEDES-BENZ INDONESIA
PT. PFIZER INDONESIA
PT. SIME INDO ARGO
PT. TRAKINDO UTAMA
PT.CIPTA KRIDATAMA
PT.JAPFA COMFEED INDONESIA, TBK
PT.TELKOMSEL
PTPN III
PTPN VI
RS. PURI CINERE (PT. ANADI SARANA TATAHUSADA)
PUSKESMAS KEC. CENGKARENG
PUSKESMAS KEC. GROGOL PETAMBURAN
PUSKESMAS KEC. KALIDERES
PUSKESMAS KAMPUNG BALI TANAH ABANG
PUSKESMAS KOJA
PUSKESMAS TAMBORA
PUSKESMAS TANAH ABANG
RCTI
PT. ASURANSI RELIANCE
RS. ROYAL TARUMA
RS,ATMA JAYA PLUIT
RS. R.SEHAT TERPADU DOMPET DHUAFA
RSUD PRO.SULAWESI TENGGARA
RSUD TOBELO HALMAHERA UTARA
RSUD,KENDARI SULAWESI TENGGARA
RSUD.KANDOU MANADO
RUMAH PERLINDUNGAN SOSIAL ODHA
RUTAN CIPINANG KLAS 1A
RUTAN KLAS 1 TIGA RAKSA
RUTAN SALEMBA KLAS 1
SANDAR (LSM)
SANDY ASIH ,LAB
SANTIKA INDONESIA HOTEL & RESORTS
SATYA NEGARA .RS
SCREENING ALAT SYSMEX
RS. SENTRA MEDIKA
SHABIR MEDIKA,LAB
PT. SHARP ELECTRONICS INDONESIA
SIAGA .RS
SIAGA MEDIKA,LAB
SIEMENS INDONESIA, PT
RS. MRCC SILOAM HOSPITALS SEMANGGI (PT. SILOAM INTERNATIONAL HOSPITALS TBK)
SKTM
STACO RAHARJA, ASURANSI
STANDAR MEDIKA,LAB
SULIANTO SAROSO ( RSPI )
SWISS GERMAN UNIVERSITY
LAB. KLINIK TAMAN KEBON JERUK
TANJUNG BALAI KARIMUN.RSUD
PT. TANJUNGENIM LESTARI PULP AND PAPER
PT. TASPEN (PERSERO)
LAB. TELKOMEDIKA
TIRTA MEDICAL CENTER
TIRTA MEDIKA,LAB
TOTAL E & P INDONESIA, PERUSAH
TOYOTA ASTRA INTERNASIONAL,TBK
TPI
KLINIK TRUE CARE
TUGU MANDIRI, ASURANSI
UJI KLINIK
UKI RS
UNAIR SURABAYA
PT. UNILEVER INDONESIA, TBK
UNITED TRACTORS
UNIVERSITAS GADJAH MADA
UPTD BALAI LAB KES LAMPUNG
RS. EMC TANGERANG (USADA INSANI) PT. UTAMA PRATAMA MEDIKA
VI DIAGNOSTIC,LAB
VIRALOAD NASBAH
VIRALOAD PROGRAM PEMERINTAH
VIRALOAD WHO
WIN LAB, KLINIK UTAMA
WINTERTHUR LIFE INDONESIA
WIRA,LAB
YAKIN (LSM)
YAMAHA INDONESIA
YANKES BANK EXIM
YANKES BANK MANDIRI
YANKES BDN
YANKES BTN
YANKES MANTAN PEGAWAI BDN
YANKES TELKOM
YAYASAN BAITUL MAL BRI
YAYASAN DAMANDIRI
YAYASAN KOTEX
YAYASAN SPIRITA
YKI
YKP BANK JABAR BANTEN
YKPJ
YPI KAMPUNG BALI
PT. SILOAM INTERNATIONAL HOSPITALS TBK (KEBON JERUK)
ACCURATE DIAGNOSTIC SALATIGA,LAB
RS. ADVENT BANDUNG
AIA INDONESIA, ASURANSI
AKURAT LAB
RUMAH SAKIT AMINAH
PT. ANGKASA PURA II (PERSERO)
ANGKUTAN SUNGAI DANAU & PENYEBRANGAN
KLINIK ANGSAMERAH
ASKES ALKES
ASKES KOMERSIAL, ASKES
ASTRA INTERNATIONAL,TBK. ISUZU
ASTRA, ASURANSI
ASURANSI JIWA SINARMAS MISG
ASURANSI PAN PACIFIC
AVEROUS,LAB
AVIVA
AVRIS
RS. AWAL BROS (TANGERANG)
RS. LNG BADAK PERTAMEDIKA KSO - BADAK PERTAMEDIKA
BADAN NARKOTIKA NASIONAL (BNN)
BALAI LABKES DINKES JAMBI
BANK BUKOPIN
BANK DKI
BANK EKSPOR IMPOR
BANK MANDIRI
BANK SYARIAH MANDIRI
PT. BANK TABUNGAN NEGARA (PERSERO) TBK.
BERKAT AGUNG LABORATORIUM
BESTLAB,LAB
RUMAH SAKIT UMUM BETHESDA SERUKAM
BHINEKA BHAKTI HUSADA
BINA DANA ARTHA TBK,ASURANSI
BIO MEDIKA MANGGA BESAR
BIO MEDILAB
BIO VITA,LAB
BIO-LIFE,LAB
BIOMED SERANG,LAB
BIOMEDIKA CITRA GARDEN LAB
BIOMEDIKA CIUJUNG LAB
BIOMEDIKA KEDOYA LAB
BIOMEDIKA KELAPA GADING LAB
BIOPRIMA ,LAB
BIO-TEST ,PLUIT LAB
BIO-TEST ,SUMATRA LAB
BLUD RSUD DR. M YASIN BENGKULU
BLUE DOT
BOROBUDUR,LAB
BPK PENABUR
BRAWIJAYA WOMEN AND CHILDREN HOSPITAL
RS. BUDI KEMULIAAN
BUKAKA TEKNIK UTAMA, PT
CARREFOUR. PT
CAYA LAB DEPOK
CAYA LAB SAHARDJO
CLINICHECK LABORATORIUM
COSMED, LAB
DARYA VARIA,LAB
DEPT. HUKUM DAN HAM RI RS. LP KLAS II A NARKOTIKA
DEVITA LAB
DIABETES NUSANTARA KEMAYORAN .RS
DIAGNOSTIKA LAB
DIENG HUSADA.LAB
DIN KES AMBON
DINKES BALAI LAB UPTD LAMPUNG
DINKES BANGKA SELATAN
DINKES BANYUASIN
DINKES DEPOK
DINKES DKI, ASURANSI
DINKES KAB.BANGKA SUNGAI LIAT
DINKES KEPULAUAN ANAMBAS
DINKES KOTA SERANG
DINKES PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINKES KABUPATEN NATUNA
DINKES PEMERINTAH KOTA BATAM
DISKON KARYAWAN
DORIS SYLVANUS PALANGKARAYA .RS
DR.NENY & DR,OKKY ( PENELITIAN DOKTER )
DW (DIAGNOSE WINNER).LAB
EASCO MEDICAL
ETIKA LAB
RS. IBU DAN ANAK EVASARI
EXACTA,LAB
FATAHILLAH LAB MEDICAL CENTER
PT. FRISIAN FLAG INDONESIA
GADING PLUIT, RS
PT. ASURANSI ASTRA BUANA (GARDA MEDIKA)
GARUDA INDONESIA , SBU GARUDA
PT. PERUSAHAAN GAS NEGARA (PERSERO), TBK. (PGN)
GLOBAL ASISTENSI MANAJEMEN IND
GLOBAL MEDIKA .RS
GMM, LABORATORIUM
RS. GRHA KEDOYA (PT. KEDOYA ADYARAYA)
GUNUNG SAHARI DEPOK,LAB
GUNUNG SAHARI KELAPA GADING,LAB
GUNUNG SAHARI PUSAT,LAB
LAB. KLINIK GUNUNG SAHARI
HARAPAN BUNDA.RS
HARAPAN KELUARGA JABABEKA .RS
HASANAH GRAHA AFIAH .RS
RSIA HERMINA DAAN MOGOT
RSIA HERMINA DEPOK
RSU HERMINA JATINEGARA
RS HERMINA GRAND WISATA
RS. HERMINA TANGERANG
HONDA ASTREA INTERNASIONAL,TBK
HOSLAB.KLINIK UTAMA
HOSPITAL EXPO 2015
HOTEL SULTAN
RS. HUSADA
IHVCB-UI (WHO)
IKA RSCM
PT. INDOCEMENT TUNGGAL PRAKARSA
PT. INDOFOOD CBP SUKSES MAKMUR, TBK.
INDOFOOD TRYTOLAY MAKMUR
INDONESIA POWER UNIT BISNIS PE
INDOPOLY SWAKARSA INDUSTRI TBK
INHUTANI
JAMKESMAS
JAMKESMEN
JAMKESTAMA
JKN NON PBI
JKN PBI
KIMIA FARMA, APOTIK
LAB. KLINIK KIMIA FARMA (PT. KIMIA FARMA DIAGNOSTIKA)
KIOS ATMAJAYA (LSM)
KJS
KLINIK AMELIA
KLINIK PROF,DR,DR,ARRY HARYANTO,R (AMANDA)
RSUD KOJA
MAHAKAM LAB
MAKMAL REPRO
MAKMAL RSCM LABORATORIUM
RS. MITRA KELUARGA BEKASI TIMUR
RS. MITRA KELUARGA CIBUBUR
RS. MITRA KELUARGA BEKASI
MITRA KELUARGA KALI DERES
MITRA KELUARGA KELAPA GADING
RUMAH SAKIT MITRA KELUARGA KEMAYORAN
RS. METROPOLITAN MEDICAL CENTER (MMC)
MT.HARYONO TANGERANG LAB
MUARA KARANG, LAB
MUHAMMADIYAH TAMAN PURING .RS
OLA LA, CAFE
OMNI HOSPITAL PULO MAS
RS. OMNI ALAM SUTERA (PT. SARANA MEDITAMA INTERNASIONAL)
PALANG MERAH INDONESIA ( PMI )
PAM DKI JAKARTA, PERUSAHAAN
PANTI SOSIAL BINA LARAS PHALA MARTHA
LAB. PARAHITA DIAGNOSTIC CENTER
PARAHITA UTAMA BEKASI, LAB
PARAHITA UTAMA MAMPANG LAB.
PATRIA IKKT .RS
PEDULI KASIH INDOSIAR
PEJAGALAN LAB.
PENELITIAN DR,ALIDA
PENELITIAN DR,TITI SUNDARI,SPP
PENELITIAN DR.NOVITA
PENELITIAN RS.MEDITRA
PENELITIAN DR,NANANG
PENELITIAN DR,FIFI RIASSUKMA
PENELITIAN DR,TOTO WISNU H,SPA(K)
PENELITIAN DR,VESRI YOGA
PENELITIAN DR.DAVID SIDABUTAR
PENELITIAN DR.IRAWAN
PENELITIAN HCV PCR DR,NENI
PT. PERFETTI VAN MELLE
PLN APL AJGBR
PLN APL BDG
PLN APL KPMLY
PLN AREA BANDENGAN
PLN AREA DJATI NEGARA
PLN DISJAYA
SAHID SAHIRMAN MEDICAL CENTRE
PUSKESMAS KEC. CEMPAKA PUTIH
MEDIKA LESTARI,LABORATORIUM
PT. ROCHE INDONESIA
PRODIA CAB-CITRA
PATHLAB INDONESIA
RSU KABUPATEN TANGERANG
SUKU DINAS KESEHATAN KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
RUMAH SAKIT HERMINA BEKASI
RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA
DINKES PENG PENDUDUK & KEL BRCN KAB BANGKA SEL PROV KEP BANGKA BELITUNG
PT SARANA USAHA SEJAHTERA INSAPALAPA (TELKOMEDIKA)
PT. ASURANSI JASA INDONESIA (Persero) (Admedika)
RS. BAKTI TIMAH
PT. HANWHA LIFE INSURANCE
RS. PERMATA CIBUBUR
PT. SUGAR GROUP COMPANIES (PT. SWEET INDO LAMPUNG, PT. GULA PUTIH MATARAM, PT. INDOLAMPUNG PERKASA, PT. INDOLAMPUNG DITSTILLERY, PT. GUNA LAYAN KUASA)
PT. ADMINISTRASI MEDIKA (ADMEDIKA)
RSUD TARAKAN
PT. ASURANSI RAMAYANA TBK
LABORATORIUM RUJUKAN KLINIK PRAMITA CIREBON
ULAB THE LABORATORIES (PT. GARUDA SEJAHTERA INDONESIA)
PT. ASURANSI BINTANG TBK
PT. INDONESIA ASAHAN ALUMINIUM
YAYASAN KESEJAHTERAAN PENSIUNAN BANK DAGANG NEGARA (YKP BDN)
PT. PJB UNIT PEMBANGKITAN MUARA KARANG
PT. HINO MOTOR SALES INDONESIA
PT. PUPUK ISKANDAR MUDA
LAB. KLINIK CITO (PT. CITO PUTRA UTAMA) FATMAWATI,BOGOR,BEKASI,SEMARANG
RS. BHAKTI ASIH
PUSKESMAS TAMANSARI
LEMBAGA PENYAKIT TROPIS UNIVERSITAS AIRLANGGA
YAYASAN KESEJAHTERAAN KARYAWAN BANK INDONESIA / YKKBI (AKTIF)
PT. PUPUK ISKANDAR MUDA
PT. CIPTA KRIDATAMA
YAYASAN KESEHATAN PERTAMINA (YAKES PERTAMINA)
PT. BANK CENTRAL ASIA TBK. (BCA)
PUSKESMAS PASAR REBO
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BATANG HARI
DINKES PROVINSI PAPUA BARAT
PUSKESMAS KRAMAT JATI
PT UTAMA PRATAMA MEDIKA (RS EMC TANGERANG)
RS AWAL BROS
DHARMA WANITA PERSATUAN RSKD / ADDENDUM
HASAN SADIKIN RS, BANDUNG
PT CORDLIFE PERSADA CORPORATE OFFICE & LABORATORIUM
GLOBALINDO KLINIK
LABORATORIUM KLINIK PARAMEDIKA
SARDJITO RSUP
PERTAMINA LABORATORIUM
PERHIMPUNAN ST CAROLUS VEREENIGING
RSIA INSAN PERMATA
LAB. KLINIK PRODIA (PT. PRODIA WIDYAHUSADA)
KALGEN INNOLAB
PUSKESMAS KEC. PALMERAH
KLINIK YAYASAN ANGSAMERAH
DINKES KABUPATEN MERANGIN
BPJS KETENAGAKERJAAN
RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA
SUKU DINAS KESEHATAN KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR
PT. FULLERTON HEALTH INDONESIA
PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH KALIMANTAN SELATAN CABANG JAKARTA
DINAS KESEHATAN PEMERINTAH PROVINSI JAMBI
DINKES PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN
Yayasan Rumah Rachel (Paliatif)
PT. HEXINDO ADIPERKASA TBK
PT. KOMPAS MEDIA NUSANTARA
PENELITIAN REGISTRASI KANKER
YAYASAN KANKER PAYUDARA INDONESIA (YKPI)
PENELITIAN MOBIL MAMMOGRAFI
PERUM PERCETAKAN UANG NEGARA
RSIA BUDI KEMULIAAN
RSKD-ASIAN GAMES 2018
PT. SAMUDERA INDONESIA TBK
SUKU DINAS KESEHATAN KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
JAKARTA CLINIC (PT. SEDOYO SAMI SEHAT)
LAB. KLINIK GENELAB
PT. ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA
RS. AWAL BROS (BEKASI)
RUMAH SAKIT ABDI WALUYO
PT. RASAPALA (TELKOMEDIKA) PT. SARANA USAHA SEJAHTERA INSANPALAPA
YKKBI PENSIUNAN RAWAT JALAN & RAWAT INAP - ADMEDIKA
PT. TOTO TENTREM LUWIH ASIH-LAB KLINIK ASC
PT. INNOLAB SAINS INTERNATIONAL (KALGEN INNOLAB)
PT. AKEBONO BRAKE ASTRA INDONESIA
PT. PERTAMINA (PERSERO)
MCU SDM
KEMENKES RI ( DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT)
BIOTEST KELAPA GADING, LAB
BIOTEST BANDUNG, LAB
BIOTEST KARTINI SURABAYA, LAB
BIOTEST KERTAJAYA INDAH SURABAYA, LAB
BIOTEST BUKIT DARMO SURABAYA, LAB
KIMIA FARMA DEPOK, LAB
KIMIA FARMA DUREN SAWIT, LAB
CITO FATMAWATI, LAB
CITO BOGOR, LAB
CITO BEKASI, LAB
CITO SEMARANG, LAB
PRAMITA PADANG, LAB
PRODIA CHILDREN HEALTH CENTRE, LAB
PRODIA DAAN MOGOT, LAB
PRODIA HARAPAN INDAH, LAB
PRODIA LAMPUNG, LAB
PRODIA PALEMBANG, LAB
PRODIA PANGKAL PINANG, LAB
PRODIA RS YPK MANDIRI, LAB
PRODIA RS BUDHI JAYA, LAB
PRODIA RS AINI, LAB
PRODIA WOMEN HEALTH CENTRE, LAB
TAMAN SARI, RS
K3-KESLING
RSUD Tamansari
PT. MERCK SHARP DOHME PHARMA Tbk
PUSKESMAS KEC. JAGAKARSA
PUSKESMAS KECAMATAN KEMBANGAN PEMERINTAH PROPINSI DKI JAKARTA
PT. KRAKATAU INDUSTRIAL ESTATE CILEGON (KIEC)
KLINIK UTAMA DR. INDRAJANA
RSUD dr. SOEDARSO
RS. HERMINA PASTEUR
SEMINAR AWAM
PT. WASKITA BETON PRECAST, TBK
RS. ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA
MOU 3 RS. (DHARMAIS - JANTUNG - RSAB HARAPAN KITA)
PT. ASURANSI JIWA SINAR MAS MSIG
PT. AVRIST ASSURANCE (YANKES)
HKN KE 55
PAMERAN BIMTEK PENGELOLAAN KEUANGAN BLU
PT. ASURANSI JIWA BCA ( BCA LIFE )
RS. THT - BEDAH PROF. NIZAR (YANKES)
Rumah Sakit Umum Pusat dr. Cipto Mangunkusumo
PT. PERTAMINA EP ( YANKES )
JAMINAN PEMERINTAH COVID 19
DINAS KESEHATAN PROVINSI DKI JAKARTA
PT. BOEHRINGER INGELHEIM
PD. PAL JAYA
PT. SRIBOGA MARUGAME INDONESIA
MEDCO FOUNDATION - KLINIK PRATAMA AMPERA 20
JAMINAN RSKD
BPIP
NAKES
KEMENTRIAN PERHUBUNGAN SEKRETARIAT JENDRAL
KEMENHUB (DIREKTORAT JENDRAL PERHUBUNGAN LAUT)
BADAN KERJASAMA MUTIARA BUANA
PT. SARAS SUBUR ABADI
PT. PRIMAKURO INTITAMA SELEKSINDO
CV. KARYA PRIMA INDOTRADING
KEMENTERIAN PERHUBUNGAN PUSAT FASILITASI KEMITRAAN & KELEMBAGAAN INT.
KEMENTRIAN PERHUBUNGAN Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Perhubungan
PT VIRAMA KARYA (persero) ENGINEERING and MANAGEMENT CONSULTANT
PT. LAPANTIGA LINTAS BUANA
RSUD KALIDERES
PT. ASURANSI TUGU KRESNA PRATAMA ( YANKES )
PT. SUCOFINDO
RS. MITRA KELUARGA PRATAMA JATIASIH
RSUD EMBUNG FATIMAH
INDONESIA EXTERNAL QUALITY ASSURANCE SERVICE (INAEQAS)
PT. A.J. CENTRAL ASIA RAYA (CAR) MANAGED CARE
RS KETERGANTUNGAN OBAT (RSKO)
PT. PJB UNIT PEMBANGKITAN MUARA TAWAR
RUJUKAN NON IKS
PT. Samudra Indonesia Tangguh
PT. Pertamina Bina Medika IHC
RS. JIWA dr. SOEHARTO HEERDJAN
PT. GLOBAL GENETIKA INDONESIA
PT. JONHSON & JONHSON
LINKAGES
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
PT. JASA MARGA (PERSERO) Tbk.
PUSKESMAS KECAMATAN SAWAH BESAR
PT. PLN (PERSERO) KANTOR PUSAT
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK DISTRIBUSI JAWA BARAT
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK DISTRIBUSI JAWA TENGAH DAN D.I YOGYAKARTA
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK DISTRIBUSI JAWA TIMUR
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK DISTRIBUSI BALI
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK DISTRIBUSI JAKARTA RAYA
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK WILAYAH ACEH
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK WILAYAH SUMATERA UTARA
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK WILAYAH SUMATERA BARAT
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK WILAYAH RIAU DAN KEPULAUAN RIAU
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK WILAYAH SUMATERA SELATAN, JAMBI DAN BENGKULU
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK WILAYAH KALIMANTAN BARAT
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK WILAYAH SELATAN DAN KALIMANTAN TENGAH
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK WILAYAH KALIMANTAN TIMUR DAN UTARA
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK WILAYAH MALUKU DAN MALUKU UTARA
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK WILAYAH PAPUA DAN PAPUA BARAT
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK WILAYAH NUSA TENGGARA BARAT
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK WILAYAH NUSA TENGGARA TIMUR
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK WILAYAH BANGKA BELITUNG
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK PEMBANGKITAN SUMATERA BAGIAN UTARA
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK PEMBANGKITAN SUMATERA BAGIAN SELATAN
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK PEMBANGKITAN TANJUNG JATI B
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK DISTRIBUSI LAMPUNG
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK DISTRIBUSI BANTEN
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK PENYALURAN DAN PUSAT PENGATUR BEBAN UIP3B SUMATERA
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK WILAYAH SULAWESI SELATAN, SULAWESI TENGGARA DAN SULAWESI BARAT
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK PUSAT PENGATUR BEBAN
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK WILAYAH SULAWESI UTARA, SULAWESI TENGAH DAN GORONTALO
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK PEMBANGUNAN INTERKONEKSI SUMATERA JAWA
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK PEMBANGUNAN PEMBANGKIT SUMATERA
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK PEMBANGUNAN JAWA BAGIAN BARAT
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK PEMBANGUNAN SUMATERA BAGIAN UTARA
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK PEMBANGUNAN SUMATERA BAGIAN TENGAH
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK PEMBANGUNAN SULAWESI BAGIAN UTARA
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK PEMBANGUNAN SULAWESI BAGIAN SELATAN
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK PEMBANGUNAN MALUKU
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK PEMBANGUNAN PAPUA
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK PEMBANGUNAN SUMATERA BAGIAN SELATAN
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK PEMBANGUNAN JAWA BAGIAN TENGAH I
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK PEMBANGUNAN JAWA BAGIAN TENGAH II
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK PEMBANGUNAN JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI I
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK PEMBANGUNAN JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI II
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK PEMBANGUNAN NUSA TENGGARA
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK PEMBANGUNAN KALIMANTAN BAGIAN TIMUR
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK PEMBANGUNAN KALIMANTAN BAGIAN TENGAH
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK PEMBANGUNAN KALIMANTAN BAGIAN BARAT
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK PEMBANGKITAN DAN PENYALURAN SULAWESI
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK PEMBANGKITAN DAN PENYALURAN KALIMANTAN
PT. PLN (PERSERO) PUSAT PEMELIHARAAN KETENAGA LISTRIKAN
PT. PLN (PERSERO) PUSAT MANAJEMEN PROYEK
PT. PLN (PERSERO) PUSAT ENJINIRING KETENAGA LISTRIKAN
PT. PLN (PERSERO) PUSAT SERTIFIKASI KETENAGA LISTRIKAN
PT. PLN (PERSERO) PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KETENAGA LISTRIKAN
PT. PLN (PERSERO) PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
PT. NHM (NUSA HALMAHERA MINERALS)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIBINONG
PT. BANK RAKYAT INDONESIA CABANG JAKARTA KOTA
LAB. KLINIK PRAMITA KEBON JERUK
PERUM LPPNPI
PT. PELITA RELIANCE INTERNATIONAL HOSPITAL
PT. TIMAH TBK
PT. ANUGERAH PHARMINDO LESTARI (APL)
PT. ASURANSI TOKIO MARINE INDONESIA
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS INDONESIA
PT. ASURANSI CENTRAL ASIA ( ACA )
PT. EKAMAS INTERNATIONAL HOSPITAL ( EKA HOSPITAL CIBUBUR DAN PEKANBARU )
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK I R SAID SUKANTO
PT WYNACOM UNITAMA SEJAHTERA
PUSKESMAS KECAMATAN JATINEGARA
JASA RAHARJA
PT. ZURICH ASURANSI INDONESIA Tbk
Data Jaminan BPJS
Nomor Kartu BPJS
Upload Kartu BPJS
Maksimal Foto 5 MB
Surat Rujukan BPJS
Maksimal Foto 5 MB
Upload surat rujukan Rumah Sakit/Dokter
Maksimal Foto 5 MB
Data Jaminan Non BPJS
No. Peserta/No. Polisi
Upload Kartu asuransi/jaminan
Maksimal Foto 5 MB
Upload data dukung/hasil pemeriksaan*
Maksimal Foto 5 MB
Pilih jenis penjamin umum
*
Reguler
Eksekutif
Buat Akun
Username
Password
Konfirmasi Password
Simpan
Silahkan Login Untuk Melihat Info
×
Username
Password
Konfirmasi..!
×
Periksa kembali kelengkapan data anda, tekan Ya jika ingin melanjutkan !