Pendaftaran pasien baru

No	PERTANYAAN	SKOR
1	Apakah dalam 3 bulan terakhir asupan makan berkurang karena hilangnya nafsu makan, gangguan pencernaan, gangguan mengunyah atau kesulitan menelan ?	0 = Asupan makan menurun tajam (hanya beberapa sendok) 1 = Asupan makan cukup menurun (separuh dari sebelumnya) 2 = Tidak ada penurunan asupan makan
2	Apakah ada penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir	0 = Ada, > 3 kg 1 = Tidak tahu 2 = Ada, antara 1 - 3 kg 3 = Tidak ada penurunan berat badan
3	Bagaimana dengan kemampuan bergerak/mobilitas ?	0 = Hanya di tempat tidur/kursi roda 1 = Dapat berpindah dari tempat tidur/kursi roda tapi jarak dekat 2 = Mobilitas baik (dapat pergi keluar rumah)
4	Manakah dari pernyataan berikut yang sesuai dengan situasi dan kondisi anda saat ini ?	0 = Merasa adanya gangguan dalam melakukan aktivitas sehari-hari seperti berpakaian, merawat/kebersihan diri, kemampuan berbahasa, bicara tidak nyambung, kesulitan dalam mengenal orang, tempat dan waktu, serta sulit mengontrol perilaku (Dimensia berat) ATAU Merasa putus asa, kehilangan harapan, pesimis, dan ada perasaan tidak berguna, atau keinginan untuk melukai diri/mengakhii hidup (Depresi berat) 1 = Merasa ada gangguan daya ingat, merasa mulai sulit memahami sesuatu hal, sulit konsentrasi/fokus, sulit melakukan aktivitas yang biasanya rytin dikerjakan (Dimensia ringan) ATAU Merasa suasana perasaan Anda menurun, kehilangan minat, sulit gembira, sulit tidur atau kehilangan nafsu makan (Depresi ringan) 2 = Tidak ada masalah psikologis
5	Indeks massa tubuh(kg/m2) BB (Kg) TB (cm) x TB (cm)	TB BB IMT 0 = IMT < 18.5 1 = IMT 18.5 - 21 2 = IMT 21 - 23 3 = IMT > 23
6	Apakah meminum obat sebanyak lebih dari 3 jenis obat perhari	0 = Ya 1 = Tidak
7	Bagaimana Bapak/Ibu menilai kondisi kesehatan Bapak/Ibu dibandingkan dengan orang lain yang seusia ?	0 = Kurang baik 1 = Tidak tahu 2 = Sama saja 3 = Lebih baik
8	Usia	0 = > 80 tahun 1 = 70 - 80 tahun 2 = 60 - 69 tahun

PERTANYAAN

SKOR

Apakah dalam 3 bulan terakhir asupan makan berkurang karena hilangnya nafsu makan, gangguan pencernaan, gangguan mengunyah atau kesulitan menelan ?

0 = Asupan makan menurun tajam (hanya beberapa sendok)

1 = Asupan makan cukup menurun (separuh dari sebelumnya)

2 = Tidak ada penurunan asupan makan

Apakah ada penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir

0 = Ada, > 3 kg

1 = Tidak tahu

2 = Ada, antara 1 - 3 kg

3 = Tidak ada penurunan berat badan

Bagaimana dengan kemampuan bergerak/mobilitas ?

0 = Hanya di tempat tidur/kursi roda

1 = Dapat berpindah dari tempat tidur/kursi roda tapi jarak dekat

2 = Mobilitas baik (dapat pergi keluar rumah)

Manakah dari pernyataan berikut yang sesuai dengan situasi dan kondisi anda saat ini ?

0 = Merasa adanya gangguan dalam melakukan aktivitas sehari-hari seperti berpakaian, merawat/kebersihan diri, kemampuan berbahasa, bicara tidak nyambung, kesulitan dalam mengenal orang, tempat dan waktu, serta sulit mengontrol perilaku (Dimensia berat)
ATAU
Merasa putus asa, kehilangan harapan, pesimis, dan ada perasaan tidak berguna, atau keinginan untuk melukai diri/mengakhii hidup (Depresi berat)

1 = Merasa ada gangguan daya ingat, merasa mulai sulit memahami sesuatu hal, sulit konsentrasi/fokus, sulit melakukan aktivitas yang biasanya rytin dikerjakan (Dimensia ringan)
ATAU
Merasa suasana perasaan Anda menurun, kehilangan minat, sulit gembira, sulit tidur atau kehilangan nafsu makan (Depresi ringan)

2 = Tidak ada masalah psikologis

Indeks massa tubuh(kg/m2)

BB (Kg) TB (cm) x TB (cm)

IMT

0 = IMT < 18.5

1 = IMT 18.5 - 21

2 = IMT 21 - 23

3 = IMT > 23

Apakah meminum obat sebanyak lebih dari 3 jenis obat perhari

0 = Ya

1 = Tidak

Bagaimana Bapak/Ibu menilai kondisi kesehatan Bapak/Ibu dibandingkan dengan orang lain yang seusia ?

0 = Kurang baik

1 = Tidak tahu

2 = Sama saja

3 = Lebih baik

Usia

0 = > 80 tahun

1 = 70 - 80 tahun

2 = 60 - 69 tahun

Data Identitas

Alamat Sekarang

Kartu Identitas

Kontak Pasien

Keluarga

Informasi keluhan pasien

Daerah yang dikeluhkan

Tulang otot

Keluhan Utama

Durasi

Keluhan Penyerta

Riwayat Tumor/ Benjolan Dalam Keluarga

Riwayat Keganasan/ Kanker Dalam Keluarga

Riwayat Kelainan dan Kanker Pada Usia Muda

Riwayat jatuh/ kecelakaan

Riwayat Pengobatan

Pilih Jenis Penjamin

Data Jaminan BPJS

Data Jaminan Non BPJS

Pilih jenis penjamin umum `*`

Buat Akun